27-11-08

Symposium 'Sterven is geen kinderspel'

STERVEN…………….GEEN KINDERSPEL

Kinderen en jongeren betrekken bij palliatieve zorg. Symposium zaterdag 11 oktober 2008, organisatie Federatie palliatieve zorg Vlaanderen, Leuven.

Het Medisch begeleid sterven

We onderscheiden 3 grote categorieën van medisch begeleid sterven:

1)     Keuzes in verband met curatief(=genezend) of levensverlengend handelen, namelijk wordt een dergelijke behandeling opgestart of nagelaten, voortgezet of gestaakt?

2)     Keuzes in verband met palliatief handelen en symptoomcontrole, namelijk het geheel van behandelingen dat erop gericht is om op een actieve wijze de levenskwaliteit en het comfort van de ongeneeslijk zieke patiënt te maximaliseren.

3)     Keuzes in verband met een actieve levensbeëindiging, deze waarbij men doelgericht letale of dodelijke medicatie gaat toedienen.

 

 

Als een levensbedreigende ziekte ongunstig evolueert, staan arts en patiënt, ook ouders van een patiëntje voor een aantal zeer ingrijpende keuzes. Wordt er door gegaan met alle of sommige behandelingen in de hoop dat het tij toch (tijdelijk) kan keren waardoor we tijd krijgen? Wordt er gekozen voor andere, nog meer ingrijpendere en meer risicovolle therapieën? Of stopt men integendeel met de pogingen om het ziekteproces om te draaien, te stoppen of af te remmen?

Het is het al dan niet afzien van dit handelen dat in veel gevallen een invloed zal hebben op de patiënt zijn/haar levenskwaliteit en op zijn/haar tijd die nog rest. (Voor kinderen is dit niet bij wet geregeld, daar is de discussie nog steeds gaande….)

 

Iets meer uitleg:

(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen.

1.(Niet)-behandelbeslissingen.

Slechts heel zelden is het perfect duidelijk wat de reële kansen zijn op succes met de voortzetting van de behandeling en is het erg moeilijk om te beslissen of het zinvol (100%zinvol)of zinloos (100% zinloos)is om door te gaan met een behandeling. Het leven is niet zwart/ wit. Het afwegen van levensverlenging of kans op misschien gedeeltelijk herstel tegenover kwaliteit daar bestaan nauwelijks objectief bruikbare maatstaven voor.

Wat als menswaardig en zinvol leven wordt gezien is ook zeer persoonlijk en volledig afhankelijk van het individu.

 Het is dan ook van zeer groot belang om de patiënt en/of ingeval van een wilsonbekwame patiënt, zijn naasten in de mate van het mogelijke in deze beslissingen te betrekken.

 

Men zal dus kiezen voor:

A. Opstarten of voortzetten van een curatieve (=genezende) of levensverlengende behandeling. Deze laatste kan evengoed chemotherapie zijn weliswaar niet meer met het doel om te genezen.

 

B. Niet-behandelbeslissing “het staken of nalaten van een curatieve of levensverlengende behandeling omdat deze behandeling in de opgegeven situatie als niet langer zinvol of doeltreffend wordt beoordeeld”.

 De patiënt en/of familie moet hier bij de beslissing betrokken worden, ook voor het opstellen van de DNR-(‘do not resuscitate’= niet reanimeren dwz geen poging ondernemen om de vitale functies van het leven te herstellen)-codes waarbij beslist wordt om bepaalde behandelingen niet te stellen zoals bvb niet reanimeren, geen antibiotica toedienen, geen nierdialyse bij acuut nierfalen, geen transfer meer naar de dienst intensieve zorgen….

 

C. Weigering van behandeling dwz “het staken of nalaten van een curatieve of levensverlengende behandeling omdat de patiënt deze behandeling weigert”.

 

 

2.Pijn-en symptoomcontrole.

Als de behandeling van een levensbedreigende ziekte niet het verhoopte resultaat heeft dan verschuift het accent van de curatieve naar de palliatieve benadering van de problemen die zich voordoen.

In de palliatieve zorg draait alles om het comfort van de patiënt en zijn/haar familie. Men zal trachten om een zo goed mogelijke symptoomcontrole en zo hoog mogelijke levenskwaliteit te beogen.

 

Dit d.m.v.:

 

àpijnbestrijding “het toedienen van analgetica (=pijnstillende middelen bvb Dafalgan®, Morfine, enz.…)en/of andere medicatie in doseringen en combinaties vereist om pijn op adequate wijze te controleren.” Pijn is veel ruimer dan alleen fysieke pijnen men zal trachten om een omvattende ondersteuning te bieden op de ‘totale’ pijn van de patiënt of zijn naasten. Het correct aanpakken van pijn kan de levenskwaliteit verbeteren maar men mag niet onderbehandelen uit schrik van levensverkortend te handelen.

Zeer uitzonderlijk is er bij zeer hoge doses een levensverkortend effect.

 

àpalliatieve sedatie “het toedienen van sedativa (=kalmerende middelen bvb Valium, Haldol, enz.) in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze te controleren.”

Een refractair symptoom is een symptoom dat door een ervaren gespecialiseerd team niet onder controle gehouden kan worden. (bvb aanhoudende ondraaglijke zenuwpijnen t.g.v. druk van het gezwel) Palliatieve sedatie kan mild of diep zijn, continu of intermittent (met tussenpozen) en indien correct uitgevoerd, slechts uitzonderlijk levensverkortend.

Wat met het al dan niet toedienen van voedsel en vocht?

Wie gesedeerd (met hogere dosissen) wordt, is vaak niet meer in staat om normaal te eten of drinken. Dit lijkt automatisch tot de dood te voeren denkt men, maar men moet dit nuanceren. Het overgrote deel van de patiënten staat op dit moment reeds al heel dicht bij de dood zodat het levensverkortende effect van het wel al dan niet toedienen van vocht en/of eten eigenlijk nihil is. Als dit zo is dat men dit nalaat, zal men ook hierover een gesprek met de naasten en zo mogelijk met de patiënt aangaan.

 Sedatie volgens de regels van de kunst is geen actieve levensbeëindiging. De grens van sedatie wordt overschreden wanneer de sedatie veel langer duurt dan verwacht en dat de arts beslist het stervensproces te versnellen.

 

 

Onderwerp

Intentie

handeling

resultaat

Pijnbestrijding

Symptoombehan-deling

bvb hevige botpijnen

Zoveel medicatie als nodig om pijn onder controle te krijgen met inbegrip van het aanpakken van de nevenwerkingen bvb misselijkheid of braken.

Levensverkorting zeer uitzonderlijk (levensverlengend daarentegen niet)

Palliatieve sedatie

Symptoom-behandeling

Bvb kortademigheid t.g.v. een snel groeiend gezwel in de borstkas verdringt de longen

Zoveel medicatie als nodig om symptoom onder controle te krijgen. Hier moet men handelen zodat de patiënt niet bewust stikt door ademnood.

Levensverkorting uitzonderlijk (door de toegediende medicatie).

Actieve levensbeëindiging

Levens-beëindiging

Zoveel medicatie als nodig om leven te beëindigen

Levensbeëindi-ging

 

 

 

3)Actieve levensbeëindiging.

Met de actieve levensbeëindiging verlaten we volledig het terrein van het normale medische handelen. In tegenstelling tot pijn -en symptoomcontrole waar levensverkorting niet meer is dan een uitzonderlijk neveneffect, is het hier precies de intentie van de handeling en van diegene die de handeling verricht om het leven van de patiënt te verkorten of te beëindigen. Vanuit deze intentie wordt medicatie gekozen en de dosissen hiervoor vastgesteld.

Men kan drie vormen van actieve levensbeëindiging onderscheiden:

àEuthanasie d.w.z. .“opzettelijk levensbeëindigend handelen door een andere dan de betrokkene, op diens verzoek”. Het stopzetten of nalaten van een levensverlengende behandeling is GEEN actieve euthanasie of actieve levensbeëindiging. Bij euthanasie is steeds het actief ingrijpen; het actief toedienen van letale of dodelijke medicatie dat de dood veroorzaakt. Specifiek voor euthanasie is dat de uiteindelijk dodende handeling door een ander wordt gesteld en dus niet door de patiënt zelf. Dit veronderstelt wel dat de patiënt ‘wils bekwaam’ en tot een verzoek in staat is. Nederland en België zijn de 2 enige landen die over een euthanasiewet beschikken.

àHulp bij zelfdoding d.w.z. “opzettelijk meewerken aan een opzettelijk levensbeëindigend handelen door de betrokkene”. De Belgische euthanasiewet rept met geen woord over hulp bij zelfdoding, het juridisch statuut is erg onduidelijk hierover.

àActieve levensbeëindiging zonder verzoek d.w.z .“opzettelijk levensbeëindigend handelen door een andere dan de betrokkene, niet op diens verzoek”. Deze wordt gevormd door die gevallen waarin doelbewust letale medicatie wordt toegediend zonder dat de patiënt hierom verzocht. Dit is het grote verschil met euthanasie. Ook het disproportioneel (buiten proportie, extreem) opdrijven van pijnmedicatie en/of sedativa met de bedoeling om zo het levenseinde te bespoedigen valt onder deze categorie en het maakt niet uit of deze procedure minuten of dagen in beslag neemt. Noch in de Nederlandse noch in de Belgische euthanasiewet wordt in deze wel bijzonder delicate mogelijkheid voorzien.

 

Het doel van palliatieve zorg is de best mogelijke levenskwaliteit bieden aan de ongeneeslijk zieke patiënt en aan zijn nabestaanden. Men moet om dit doel te kunnen bereiken vaak zeer delicate ethische beslissingen nemen waarin de stem van de patiënt een centrale rol moet spelen.

Bron: “Medisch begeleid sterven – een begrippenkader-“ uitgegeven door de Federatie Palliatieve zorg Vlaanderen, herdruk 2008.

Ann

19:43 Gepost door Ann | Permalink | Commentaren (0) |  Facebook |

De commentaren zijn gesloten.